古物商許可プレート「注文」依頼表
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名　　前
郵便番号 〒
住　　所
電話番号
ＦＡＸ番号
メールアドレス

許可を受けた
都道府県		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公安委員会許可
許可番号 　　第　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号
古物商の種類 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例）自動車商
許可を受けた
個人又は法人		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例）山田商店
書　　　体 角ゴシック体・丸ゴシック体
数　　　量 　　　　　　　台
板のサイズ 横　　　　　　　　　mm X縦　　　　　　　　　mm（通常は横160mmx縦80mm）
取付方法 表面からビス止め　・　両面テープ
板の厚み 3mm　　
ご希望の
お支払方法		 銀行振り込み　　　・　　　代金引き換え
その他の質問



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